昭政办发〔2022〕79号

昭通市人民政府办公室关于印发

昭通市“十四五”全民医疗保障规划的通知

各县、市、区人民政府，市直各委、办、局：

《昭通市“十四五”全民医疗保障规划》已经第五届市人民政府第12次常务会议审议通过，现印发你们，请认真组织实施。

 昭通市人民政府办公室

2022年9月30日

（此件公开发布）

昭通市“十四五”全民医疗保障规划

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。昭通市“十四五”全民医疗保障规划，围绕建立中国特色医疗保障制度总目标，依据《云南省“十四五”全民医疗保障规划》《昭通市国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》《昭通市深化医疗保障制度改革实施方案》编制，是全市医疗保障领域的第一个五年规划，规划期为2021—2025年，远景展望到2035年，明确了“十四五”时期全市医疗保障事业发展的总体思路、基本原则、发展目标、重点任务和重大举措，是未来五年指导全市医疗保障事业发展的行动指南。

一、规划基础

“十三五”时期，按照党中央、国务院对医疗保障工作的决策部署，在省委、省政府及市委、市政府的坚强领导和正确指导下，全市医疗保障事业改革发展取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用，为“十四五”时期全市医疗保障事业发展奠定了坚实基础。

制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本建成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险制度（以下简称居民大病保险）全面建成。职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和生育保险合并实施。城乡医疗救助统筹发展，重特大疾病医疗救助全面实施。职工医疗互助持续健康发展。“十三五”末，全市基本医疗保险参保人数542.32万人，参保率达96.06%。

运行机制更加健全。有效整合基本医疗保险、生育保险、大病保险、医药价格、招标采购、医疗救助等职能，成立医疗保障部门，集中统一的医疗保障管理体制基本建立。实现区域内基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推行医保经办服务事项清单管理，制定10个大项31个小项服务事项清单。取消定点医药机构行政审批制度，实行协议管理，实现定点医疗机构市、县、乡、村全覆盖。医疗保障脱贫攻坚任务圆满完成，全市185.07万贫困人口100%参保，贫困人口符合转诊转院规范的报销比例达90.65%，因病致贫返贫问题有效化解，为全市打赢脱贫攻坚战作出了贡献。

重点领域改革成效明显。医保筹资政策措施不断完善，基金运行总体平稳。“十三五”期间，全市医疗保险基金规模从98619万元扩大到571018万元。2020年末，全市基本医疗保险当期收入571018万元，支出520633万元，累计结余413695万元。其中：城镇职工累计结余249228万元，可支付25.36月；城乡居民累计结余164467万元，可支付5.58月。国家组织药品集中采购中选药品、国家组织冠脉支架集中采购和使用在昭通落地，药品价格平均降幅52%，最高降幅达96%。医疗服务价格改革稳步推进，全面取消公立医疗机构医用耗材加成，完成新一轮公立医疗机构部分医疗服务价格调整。基金监管制度建设不断完善，监管方式不断创新，专项治理深入开展，打击欺诈骗保成效显著提升。智能审核落地应用，强化对医疗费用事前、事中、事后智能监控，实现医疗费用100%审核。医保支付方式改革进一步深化，医疗费用快速增长势头得到遏制。成功申报为全国71个DIP付费改革试点城市之一；县域内城乡居民医疗保障基金打包付费试点工作稳步推进；单病种付费范围扩大到乡镇卫生院，病种增加到183个，在全省范围内率先开展中医优势病种单病种付费。城乡居民医保基金总额打包付费取得成效，总体实现“收支平衡，略有结余”目标，2020年全市实现基金结余6559.13万元。

疫情防控及时有效。坚持人民至上、生命至上，第一时间落实应对措施，无论参保与否、市内市外，一律实施免费救治，医保支付90%。加大医保基金预拨力度，及时结算医疗费用，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。严格落实新冠病毒核酸检测价格，新冠病毒疫苗接种实行全民免费，有力支持疫情防控。积极推行“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”，确保疫情期间群众医保服务不断线。实施基本医疗保险费“减、缓、延”政策，2020年减征缓缴企业医保费用1.3亿元，有效助力企业复工复产。

支撑体系不断夯实。按照国家医保信息化建设部署和“数字云南”建设要求，智慧医保建设快速推进。统一职工、居民医保信息系统，实现医疗保障经办端覆盖市、县、乡三级网络，定点医药机构端覆盖市、县、乡、村四级网络。全省统一的医疗保障信息业务编码应用有序推进。医保电子凭证推广应用省级试点工作快速推进，医保服务迈入“码时代”。基金预算和绩效管理持续加强。法治医保建设快速推进。

群众获得感持续增强。保障水平稳步提高，全市职工和城乡居民住院政策范围内报销比例分别达到82%和75%以上。城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药得到保障，居民大病保险封顶线全面取消，孤儿参保费用全额资助、政策范围内医疗费用全额报销。取消慢特病门诊“选点就医”、带药量限制，将转诊转院、慢特病门诊待遇审核、出省就医卡鉴权下沉到医疗机构“现场办”，取消异地安置备案所有盖章和证明材料，实现与西南5省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）普通门诊费用跨省直接结算。

当前，我国社会主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病影响因素更加复杂，基金运行风险不容忽视。全市医疗保障发展不充分、政策不健全、管理不精细、保障不充分、改革不协同问题仍然存在。医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间矛盾突出，重特大疾病保障水平与群众期待仍有差距，医保、医疗、医药治理的协同性仍需提升，医疗保障基层公共服务能力与人民群众便捷化需求存在差距。同时也要看到，我国制度优势显著，治理效能提升，经济长期向好，医疗保障制度框架基本形成，管理服务日趋精细，医疗保障改革共识不断凝聚，推动全市医疗保障高质量发展具有多方面的优势和条件。

二、总体思路

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院和省委、省政府，以及市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，主动服务和融入新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施“健康昭通”行动，以公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为建设主线，以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，全面深化医疗保障制度改革，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，坚持和完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，为全市医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，为人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进人民福祉、促进社会公平、助力共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持将基本医疗保障作为基本权益依法覆盖全民。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持系统集成、协同高效。坚持统筹谋划和协调推进，增强医疗保障改革发展的整体性、系统性、协同性，加强制度、政策间的有机衔接和融会贯通。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的关系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。

——坚持精细管理、优质服务。深入推进“放管服”改革，加强医疗保障管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，实施

更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并存，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，建立部门协同机制，强化多主体协商共治，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标

综合考虑昭通经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，坚持目标导向、问题导向和结果导向相结合，守正创新，稳中求进，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，医保制度碎片化问题得到有效解决，各方责任更加均衡。待遇清单制度全面落实，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。

——建设法治医保。基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法更加规范，定点医药机构管理更加透明高效，医疗保障领域依法治理深入推进，全社会医保法治观念明显增强，法治医保建设取得阶段性成果。

——建设安全医保。基本医疗保险基金收支结余合理，基金运行安全稳健，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

——建设智慧医保。全国统一的医保信息平台全面落地，信息化标准化全面加强。“互联网+医疗健康”医保服务持续完善，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度，结构更加科学合理。

发展主要指标

展望2035年，全市基本医疗保障制度更加规范统一，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系更加成熟，统一、高效的医疗保障经办管理服务体系全面建成，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

三、重点发展任务

（一）提升全民医保参保质量

坚持依法参保，不断提升参保质量，巩固扩大参保覆盖面，推进全民参保纵深发展。

1. 依法依规分类参保。以覆盖全民、依法参保为目标，坚持应保尽保，落实参保政策。单位就业人员随单位参加职工医保，除应参加职工医保人员以外的其他城乡居民参加居民医保。灵活就业人员可根据自身实际，选择以个人身份参加职工医保或居民医保。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围，进一步落实放开持居住证参保政策。落实困难群众分类资助参保政策。

2. 实施精准参保扩面。按照国家和省级部署，建立健全医保部门与教体、公安、民政、司法、人力资源和社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、工会、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对和共享，实现参保信息实时动态查询和管理。推动职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保，巩固提高参保覆盖率。

3. 优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，以农民工、城乡居民、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点，加强和优化参保服务；适应新业态发展，完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式；积极发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用，提高征缴效率。加强医疗保障、税务、银行三方“线上+线下”合作，建立以自愿缴、自主缴、自我缴为主的缴费模式，创新和丰富便捷高效的参保缴费便民渠道。推动社会保险单位参保登记互认与信息共享。适应人口流动和就业转换需要，规范优化流程，做好基本医疗保险关系转移接续工作。

（二）促进筹资运行稳健可持续

着眼制度高质量发展、基金中长期平衡，健全与昭通经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，健全基金运行机制，加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

1. 完善责任均衡的多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，基于可预测的基金支出需求，测算职工医保缴费率和居民医保定额筹资标准。落实基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，改进个人账户计入办法，提高统筹基金在职工医保基金中的比重。建立完善筹资待遇水平与经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制，完善居民医保筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构，降低医保基金赤字风险。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

2. 做实基金市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，完善市县两级政府责任分担机制，强化基金管理主体责任。按照省级部署，稳妥推进医疗救助市级统筹，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。积极配合推进省级统筹。

3. 加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，建立健全基金绩效评价体系，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。开展基本医疗保险基金预决算公开。树立医保基金中长期平衡理念，开展基金运行风险评估预警及医保待遇调整、政策改革基金风险评价。

4. 健全风险评估预警机制。加强对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化的监测评价，加强医疗保障财务分析与预警指标体系建设，建立健全基金运行定期分析制度。充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用，推动基金运行风险化解由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。全面开展医保基金运行评价，支撑基金结余水平合理调控。

（三）健全多层次保障机制

根据昭通经济社会发展水平和基金承受能力，完善待遇保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，减轻人民群众就医负担。

1. 促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医疗保险保基本的定位，完善职工医保与居民医保分类保障机制，基金分别建账、分账核算。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，在国家和省级规定范围内，制定和调整全市具体筹资和待遇政策。严格执行基本医疗保险支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

2. 合理确定待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理引导预期，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。完善居民医保门诊保障政策措施。完善门诊特殊病慢性病保障机制。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。落实不同等级医疗机构差异化支付政策，合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）支付比例，支付政策进一步向基层医疗机构倾斜。加强儿童医疗保障工作。

3. 统一规范医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制。实施分层分类救助，科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。全面落实重点资助对象参保缴费政策，提高年度医疗救助限额，规范诊疗行为，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接，筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制，确保符合救助条件的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

4. 规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。

5. 鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。发挥商业保险在健康保障领域的作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提升保障水平和服务能力。按照国家和省级部署，支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

6. 有效衔接乡村振兴战略。坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线，在2021—2025年的五年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。巩固拓展保障对象范围，优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向三重制度常态化保障平稳过渡，发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性致贫返贫的底线。完善居民医保参保个人缴费资助政策，确保应保尽保。逐步提高大病保险保障能力，规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策。进一步夯实医疗救助托底保障，合理设定年度救助限额。建立健全防止因病致贫返贫动态监测、帮扶和依申请医疗救助机制。做好农村外出务工人员和易地搬迁人员医疗保障工作。落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任。引导慈善、商业健康保险等社会力量参与，发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

7. 落实重大疫情医疗保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，实现医疗救治费用省域内“一站式”结算，确保患者不因费用问题影响就医。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就诊后顾之忧。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

8. 完善生育保险政策措施。完善职工生育保险制度，保障生育医疗费用及生育津贴等待遇落实，增强妇女保障能力。规范生育保险待遇支付管理，加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工医保合并实施成效。继续做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。落实国家鼓励生育政策，按照国家有关规定支付相应生育保险待遇。

9. 支持医疗互助有序发展。坚持工会医疗互助的互助共济性和非营利性，发挥低成本、低缴费、广覆盖、广收益的优势，加强医疗互助与职工医保的衔接，提高职工医疗保障水平和服务保障能力。落实国家统一部署，依托医疗保障信息平台，推动医疗保障和医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。

（四）完善管用高效的医保支付方式

按照“保基本”原则，坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，强化医保基金战略购买的价值导向，落实医保目录，完善定点协议、结算管理，推进医保支付方式改革，不断增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

1. 全面落实国家医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目及限定支付范围、医疗服务设施支付范围及标准，引导规范医疗服务行为。落实国家医保目录动态调整、医保准入谈判结果，制定并执行医保支付标准。落实云南省医保医用耗材目录，落实云南省纳入医保支付范围的民族药、医疗机构制剂、中药饮片医保支付管理办法。按照国家和省级部署，落实特殊罕见病用药保障机制。

2. 持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，实行区域医疗保障基金总额预算，实施按病种分值付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。推进DIP付费国家试点工作，严格按照国家制定的技术规范，完善实施方案，充分考虑药品、高值医用耗材集中带量采购病种的分值权重倾斜，使分组、结算更加贴近临床实际。加强门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种分值付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。推进精神障碍按病种总额打包付费和按床日付费相结合的改革。落实国家发布中医优势病种支付政策，探索开展符合中医药特点的医保支付方式引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。积极探索疾病治疗和管理一体化的人头打包付费模式，完善量效并重的考核办法和指标体系，增强支付方式改革对医疗服务的引导作用，在此基础上，协同推进市级医联体和县级紧密型医共体建设打包付费改革，控制不合理费用增长，推动医疗服务由治病向防病转变，统筹兼顾医保基金的可及性和参保人员的就医需求，不断提高医保资金使用效率。

3. 健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、统筹地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。制定完善总额预算管理办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，体现向区域医疗中心、基层医疗机构和重点学科、重大疾病的支持。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，保证医疗机构正常运行。明确医保基金拨付时限，确保及时准确拨付。支持有条件的地区医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保基金，提高医保基金使用绩效。

4. 建立健全协商谈判机制。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法。健全医保基金与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制，医保基金预付及结算管理机制。

5. 加强医保定点管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。规范医保经办机构、定点医药机构与医保行政部门管理责权关系。规范医保定点协议管理，制定并定期修订医疗保障服务协议范本，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，加强事中、事后监管。推进定点医药机构医保精细化管理，加强考核监督，完善定点医药机构绩效考核，推动医保定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。

（五）健全严密有力的基金监管机制

加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

1. 明确基金监管责任。完善基金监管工作机制，将维护基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。全面落实基金监管政府属地责任。强化医保部门对基金监管的责任，加强内控制度建设，确保统筹地区内基金平稳安全运行。主动接受人大法律监督、政协民主监督和社会舆论监督。引导、支持和鼓励医药卫生行业组织在制定行业规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好地发挥作用。

2. 建立健全监督检查制度。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的检查对象、重点、内容和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。健全完善医疗保障部门主导、多部门参与的医疗保障基金监管联动机制，建立以医保部门领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度，大力推进部门间开展联合检查、形成监管合力。持续推进引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管的模式，提升监管的专业性、精准性、效益性。

3. 全面推进智能监控。提升医保智能监管能力，推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统在昭通落地应用，深化大数据和生物识别等信息技术应用，实现智能审核全覆盖，通过实时监控、智能分析、预警稽核，强化医保基金和医疗服务行为过程监管，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。积极探索将DIP付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

4. 建立信用管理制度。完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管，在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。以相关结果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规实施失信联合惩戒。落实药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

5. 健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，健全监管结果协同运用和联合监管工作机制。对查实的医保基金欺诈骗保行为，有关部门要按照职责权限依法依规对有关单位和个人严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关依法移送涉嫌犯罪案件。

6. 完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医保基金监管，协同构建基金安全防线，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。完善欺诈骗保举报奖励制度。做好医保基金监管典型案例的收集遴选，公开曝光重大典型案例。医保经办机构定期向社会公布参加基本医疗保险情况及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

（六）协同推进医药服务供给侧改革

充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，持续推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，提高药品供应和安全保障能力，不断激发医药服务供给侧活力，确保人民群众获得更加安全可靠、优质便捷的医疗保障服务。

1. 全面推进药品和医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，推进全市药品和医用耗材集中带量采购常态化、制度化，引导药品和医用耗材价格回归合理水平。落实国家组织药品和高值医用耗材集中采购政策，确保国家组织药品和医用耗材集中采购中选结果在全市落地。探索开展部分药品和医用耗材医院联盟和区域联盟采购，积极参与跨省联盟采购。完善集中采购配套措施，运用好医药价格和信用评价制度，推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。健全与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购，促进中选产品优先、合理使用。

2. 完善招标采购保障措施。强化药品集中带量采购统筹协调，适时开展监测分析、督导检查和总结评估。明确各部门职责，各司其职，协调联动。落实价格函询、约谈制度。加强监督管理，促进各方诚实守信，共同营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境，坚决遏制医药购销领域商业贿赂。治理药品和高值医用耗材价格虚高。完善监督考核机制，规范配送行为，提高药品和医用耗材配送保障能力，保证基层用药需求。

3. 完善医疗和医药服务价格形成机制。加强医疗服务价格宏观管理，探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，指导医疗机构积极申报新增医疗服务价格项目，促进医疗技术创新发展和临床应用，提升医疗服务质量和水平。坚持“调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进”原则，按照“在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格”的要求，积极稳妥推进医疗服务价格改革，同步强化价格与医保、医疗、医药等有关政策衔接联动，落实医疗服务价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。适应“互联网+医疗健康”发展，加强“互联网+”医疗服务价格项目管理。建立健全公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

4. 增强医药服务可及性。完善区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，推进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持“互联网+医疗健康”发展，在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。推行慢性病或特殊情况下的长处方制度。支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案。推进医疗机构检查检验结果互认。补齐老年医学、精神、传染、急诊、护理等医学学科的紧缺医疗服务短板，促进产科、儿科等特需医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。优化药品储备结构，加强易短缺药品的储备和管理。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师作用。依托医疗保障信息平台，支持电子处方流转。

5. 支持生物医药和大健康产业发展。落实医疗服务价格动态调整机制，符合启动条件的及时调整价格。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围，指导医疗机构使用医院炮制的中药饮片、医疗机构制剂实行自主定价。健全完善医保支付政策，支持民族医药发展，落实云南省将适宜中医医疗服务项目和傣、彝、藏等民族医新增医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围政策。规范中药配方颗粒采购行为。持续优化生物医药和大健康产业营商环境，落实医药机构定点结果互认，对涉及生物医药、健康产业、医养结合等符合条件的医疗机构及时纳入医保定点，为生物医药产业和中医药事业发展营造良好氛围。

四、服务支撑体系建设

聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，完善医疗保障经办管理和公共服务体系，提升医疗保障功能基础支撑能力，为人民群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

（一）全面提升医疗保障公共服务能力和水平

1. 加强医保经办管理服务体系建设。落实全国医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，推进标准化窗口和示范点建设。完善医疗保障经办服务网络，实现市、县、乡、村全覆盖。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，把经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸。在经办力量配置不足地区，可通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。探索部分政务服务事项委托定点医疗机构办理，逐步建立医保经办机构、社会专业服务机构共建共治共享的医保治理格局。各级政府合理安排预算，保障医保经办机构正常运行。

2. 推进公共服务提质增效。加快医疗保障公共服务标准化、规范化建设，制定完善全市医疗保障经办政务服务事项清单。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简要求，取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。实现全市基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。坚持传统和新型服务方式相结合，落实政府服务事项网上办理，推进“互联网+公共服务”，通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等多种服务模式，深化“一部手机办医保”应用，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台。实现医疗保障热线服务与“12345”政务服务便民热线相衔接，探索实施“视频办”。推进高频医疗保障政府服务事项“跨省通办”落地。全面落实政务服务“好差评”制度。

3. 完善异地就医直接结算服务。持续优化异地就医直接结算服务，简化异地就医备案手续，完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端、备案小程序等多渠道备案方式，积极推行备案承诺制。全面实行自助开通异地就医直接结算服务，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。推进门诊费用跨省异地就医直接结算、门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算试点，扩大覆盖面。

4. 探索医保经办治理机制创新。健全共建共治共享的医保治理格局，推进医保经办管理服务与政府服务、网上政务服务平台衔接，鼓励支持商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

5. 加强内部控制。加强医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。梳理经办环节风险点，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

（二）推动智慧医保平台建设

以全国统一的医疗保障信息平台建设为基础，发挥信息技术在医疗保障要素配置和治理中的作用，运用数字技术和互联网思维改进医疗保障服务，按照统一、高效、兼容、便捷、安全的要求，高质量推进智慧医保平台建设。

1．推进医疗保障信息平台建设。全力配合省医保局推进医疗保障信息平台建设，确保在昭通全面落地应用。强化运维服务管理体系建设，建立运维管理制度，规范运维流程，落实专人负责。

2．建立数据安全管理机制。严格落实医疗保障信息平台网络安全体系，加强数据分级保护，规范医保数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全，实现安全可管理、风险可控制的目标。

3. 完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理；鼓励医疗机构积极开展“互联网+”医疗服务，落实好“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成较为完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。建立完善国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制，探索医疗机构处方与药品零售信息共享。

4. 推进医保电子凭证普遍应用。实现所有医保经办机构和定点医药机构支持医保电子凭证应用，拓展医保电子凭证应用场景，实现医保移动支付，推进医保电子凭证在公共服务方面发挥更大作用，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

（三）贯彻落实标准化工作

落实国家制定的医疗保障业务、技术等标准，严格执行国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，完善医保信息业务编码信息维护、审核工作机制，推动发挥医疗保障标准在规范行业行为和促进行业自律等方面作用，提供标准医疗保障服务。

五、保障措施

（一）推进法治医保建设

全面落实医疗保障领域各项法律、法规，持续推进“放管服”改革。完善权力清单、执法清单、责任清单、服务清单，规范行政执法行为，加强执法监督。健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、业务培训，进一步提高依法行政、依法经办能力。

（二）强化资金保障

建立与医疗保障事业发展相匹配的投入机制。市县两级医保部门要积极争取有关部门加大对医疗保障事业的支持力度，强化项目前期规划，结合财力加大资金投入力度，确保医疗保障重点项目的实施。市县两级财政要按照中央和省级各项规定，严格落实各级财政补助资金。加大医疗保障能力建设投入力度，保障医保经办机构建设和正常运转，提高医保部门公共服务水平。

（三）营造良好氛围

健全完善医疗保障宣传工作机制，做好政府信息公开，加强舆情监测，提高舆论引导能力和水平，增进各方共识，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。加大医疗保障领域先进事迹的挖掘与传播，大力营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，积极构建医疗保障宣传新格局。

 相关解读文件：《昭通市“十四五”全民医疗保障规划》 政策解读