为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。2022年11月7日，市医保局联合市财政局、市卫健委、市总工会、市税务局、市银保监局印发了《昭通市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（昭医保规〔2022〕1号）（以下简称实施细则），从2022年12月31日起施行。现就有关政策解读如下：
一、政策出台背景
2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），针对20世纪九十年代全国全面启动职工医保时，包括我市在内的大多数州市，通过“统筹基金（由单位缴费构成）保障住院和门诊慢特病等特定门诊，个人账户（个人缴费和统筹基金按比例划入组成）保障普通门诊和药店购药”的模式，逐步凸显出的“健康参保人个人账户资金结余大，老年人及体弱多病者个人账户又不够支付普通门诊费用”等个人账户使用效益不高、普通门诊保障不足等问题，提出了改革任务，要求各地在2021年12月底前出台实施办法，通过3年过渡期逐步实现改革目标。2021年12月，省人民政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号）（以下简称《实施办法》），要求各统筹区在2022年12月底前制定实施细则并执行。为贯彻落实好国家《指导意见》及省级《实施办法》精神，我市严格对标对表省级《实施办法》，学习借鉴省内其他先启动门诊共济保障州市的做法和经验，在广泛听取意见、反复研究论证的基础上，印发了《实施细则》。
二、《实施细则》主要内容
（一）明确门诊共济保障对象。
将参加昭通市职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员、灵活就业人员及其他参加职工医保人员全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。灵活就业人员及其他参保职工医保人员按规定办理医保在职转退休前执行职工医保在职职工待遇；办理医保在职转退休后执行职工医保退休人员待遇。
（二）建立普通门诊统筹制度。
普通门诊费用统筹制度覆盖我市职工医保全体参保人员。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内费用，纳入普通门诊保障。具体待遇保障政策：一是在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。二是在职职工参保人普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工参保人5个百分点。三是普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院最高支付限额分别计算。超过6000元限额的普通门诊政策范围内费用，超过部分起付标准按照普通门诊执行，报销比例按照就诊定点医疗机构职工医保住院支付比例执行，统筹基金最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（三）完善其他门诊保障功能。
一是在一个自然年度内，职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元（70周岁及以上参保人员起付标准减半），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例统一为85%；单一病种统筹基金支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种，在支付限额较高病种基础上增加1000元，统筹基金年度最高支付限额总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。二是在一个自然年度内，职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准为500元（70周岁及以上参保人员起付标准减半），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。其中慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准，政策范围内费用报销比例不低于90%。三是在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救 （含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。四是符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准为500元，每种谈判药品每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。五是日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（四）完善个人账户管理。
一是优化职工医保个人账户计入方式。在职职工参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休参保人员个人账户继续按现有比例从统筹基金中划入，划入比例视实际情况逐步调整到昭通市当年基本养老金平均水平的2%。二是扩大个人账户支付范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付：参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、购买商业健康保险等的个人缴费；配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围仅限于云南省参保人员。三是明确了个人账户不予支付范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。四是个人账户特殊情况处理。个人账户余额可结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
（五）优化经办服务体系。
一是个人账户绑定使用。参保人可通过“云南医保”微信小程序、参保地医保经办机构等线上、线下渠道，自愿为其配偶、父母、子女添加进个人账户支付人员名单。添加进个人账户支付人员名单的人员就诊时，可使用医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等，下同）在定点医药机构从个人账户中划扣，个人账户余额不足的，由就诊购药人自付；添加进个人账户的人员有个人账户的，优先使用本人个人账户，本人个人账户余额不足时，再使用添加人的个人账户余额。二是费用结算方式。参保人员门诊就医或者购药时所发生的政策范围内费用，凭本人医保凭证按照下列规定办理：一是属于统筹基金支付的，定点医药机构实时上传费用信息并即时结算。二是属于个人账户支付的，定点医药机构实时上传费用信息并从个人账户中划扣；个人账户不够支付的，由参保人员自付。三是异地费用结算方式。推进门诊共济保障异地就医直接结算。退休异地安置人员、长期驻外工作人员等异地就医的参保人员，可在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。四是特殊情况处理。参保人员门急诊抢救医疗费用结算不受定点医疗机构规定限制。
三、政策的落地保障措施
（一）加强部门协作。
市医保局会同市卫健委、市财政局等相关部门协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。
（二）优化支付方式。
一是对医疗机构提供的门诊服务，暂按项目付费，对已建立紧密型县域医共体的县市区，对基层医疗服务逐步实行按人头付费，积极探索将人头付费与慢性病管理相结合；推广多学科诊疗服务模式，优化预约诊疗；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种分值付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。二是符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，产生的政策范围内费用按照互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。三是完善协议期内国家谈判药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销，逐步建立药品门诊特殊病慢性病“双通道”保障机制。
（三）强化基金监管。
一是创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，严格医保定点服务协议管理，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。二是加强基金稽核制度和内控制度建设。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为，严格控制将住院期间的检查等费用分解、转嫁由门诊统筹支付，确保基金安全高效、合理使用。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。落实就医地医保经办机构对异地门诊就医、个人账户使用等的经办服务管理。
（四）加强组织实施。
一是要切实加强组织领导，建立协调机制，落实职工医保门诊共济保障机制改革。市医保局、市财政局要会同有关部门，加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。二是要注重宣传引导，创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。三是要做好公务员医疗补助、建国初期参加革命工作部分退休干部医疗补助等待遇政策与职工医保门诊共济保障机制的有效衔接，保持政策总体稳定。四是要按照本实施细则要求，根据门诊共济工作开展情况，适时制定完善门诊费用结算、支付方式、协议管理、监督管理等配套措施。以往职工医保门诊共济和个人账户管理规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。五是要确保职工医保门诊共济保障机制在一定时期内保持稳定，今后根据经济社会发展、职工医保基金运行等情况，市医保局会同市财政局在省级政策规定的范围内研究调整。